Wat is je naam? Wat is je geslacht? Man Vrouw Wat is je leeftijd? Vul je leeftijd in jaren in. Wat is je lichaamslengte? Vul je lengte in centimeters in. Wat is je gewicht? Vul je gewicht in kilo's in. Heb je kinderen? Kies één antwoord. Ja Nee 1 out of 6 Wat doe je in het dagelijkse leven? Doe je aan lichaamsbeweging en/of beoefen je een sport? Kan je aangeven welke lichaamsbeweging/sport je doet, hoe vaak en met welke intensiteit? Rook, drink en/of gebruik je drugs? Selecteer één antwoord in elke rij. Nooit Af en toe Vaak Roken Drinken Drugs Heb je naast acne nog last van andere lichamelijke aandoeningen? Zo ja, welke? Heb je de vorige vraag met ja beantwoord, kun je dan aangeven of je voor deze aandoening in behandeling bent of medicatie gebruikt? Ben je ergens allergisch voor? Zo ja, waarvoor? Gebruik je medicatie? Zo ja, welke en waarvoor? De anticonceptiepil bij vrouwen valt hier ook onder. 2 out of 6 Wanneer is je acne ontstaan? Hoe oud was je toen de eerste acneklachten ontstonden? Op welke moment in je leven (pubertijd/zwangerschap/overgang etc)? Hoe zag je acne er toen uit? Had je mee-eters of juist ontstekingen? Wat heb je er toen aan gedaan? Denk aan bezoek bij een schoonheidsspecialist of arts? Zelf producten gebruikt? Ben je bij een schoonheidsspecialist of arts geweest dan gaan we daar zo meteen nog verder op in. Waar bevindt zich de acne? Meerdere antwoorden zijn mogelijk. Gezicht: voorhoofd Gezicht: wangen Gezicht: kaaklijn Gezicht: kin Gezicht: neus Hals/nek Schouders Borst Rug Oksels Schaamstreek Als je meerdere antwoorden hebt aangevinkt, kan je dan aangeven van welke plek je het meest storend vindt? Hoe ziet je acne er nu uit? Selecteer één antwoord in elke rij. Geen last Soms last Altijd last Extreem veel last Kleine puistjes/witte puntjes Grote puisten/ontstekingen Zwarte mee-eters Harde witte bultjes Roodheid Ik vind mijn huid... Selecteer één of meer antwoorden. Droog Vet Gecombineerd (droog en vet) Gevoelig Wat is voor jou van toepassing? Selecteer één antwoord in elke rij. Nooit Soms Vaak Altijd Ik heb snel last van rode vlekken Als ik aan mijn mee-eters of puistjes knijp wordt het vaak erger Het helpt om aan mijn mee-eters of puistjes te knijpen Heb je last van littekens die ontstaan zijn door acne? Zo ja, zou je er wat aan willen laten doen? 3 out of 6 Knijp je wel eens aan je puistjes of mee-eters? Selecteer één antwoord. Nooit Alleen als het echt niet toonbaar is Ik knijp soms wel eens wat uit Ik controleer mijn huid regelmatig en knijp dan vaak puisten of mee-eters uit Ik ben er dagelijks mee bezig en kijk vaak in de spiegel Welke producten gebruik je en hoe vaak? Denk aan reinigingsmiddelen, exfolianten, crèmes, gels of andere producten. Ben je wel eens bij de schoonheidsspecialist geweest? Zo ja, wat was zijn of haar advies? Ben je tevreden met het resultaat? Ben je wel eens bij een huidtherapeut geweest? Zo ja, wat was zijn of haar advies? Ben je tevreden met het resultaat? Ben je wel eens bij de huisarts geweest? Zo ja, wat was zijn of haar advies? Ben je tevreden met het resultaat? Ben je wel eens bij de dermatoloog geweest? Zo ja, wat was zijn of haar advies? Ben je tevreden met het resultaat? Ben je wel eens bij een andere arts of therapeut geweest? Denk aan gynaecoloog, orthomoleculair therapeut, dietist, bioresonantietherapie etc. Heb je wel eens medicatie gekregen tegen acne? Zo ja, welke? Denk bijvoorbeeld aan antibiotica of zalven/lotions. 4 out of 6 Heb je wel eens gemerkt dat je meer puistjes of mee-eters kreeg? Selecteer één antwoord in elke rij. Nooit Soms Vaak Altijd Rond menstruatie (bij vrouwen) Rond eisprong (bij vrouwen) Na het eten van bepaalde voedingsmiddelen Na stress Kruis aan wat voor jou van toepassing is. Selecteer één antwoord in elke rij. Nooit Soms Vaak Altijd Ik heb last van buikpijn Ik heb last van een opgeblazen gevoel Ik heb last van hoofdpijn Heb je wel eens gemerkt dat je na het consumeren van bepaalde voedingsmiddelen buikpijn, een opgeblazen gevoel of een veranderde stoelgang had? Zo ja, welke voedingsmiddelen had je toen genomen? Kruis aan wat voor jou van toepassing is. Ik eet/drink.... Nooit Soms Vaak Iedere dag Zuivel (melk/kaas/yoghurt etc.) Suikers Vlees Vis Brood Hoe ziet je ontlasting eruit? Een combinatie van verschillende typen kan ook. Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Type 5 Type 6 Type 7 Hoe ziet je mondgezondheid eruit? Selecteer één of meer antwoorden in elke rij. Nooit Soms Vaak Altijd Gaatjes in de tanden Vieze smaak in de mond Vieze mondgeur Ontstekingen van het tandvlees Witte uitslag op de tong Voel je je fit en vitaal? Selecteer één antwoord. Ja Nee Meestal Soms Als je je stressniveau van de laatste drie maanden een cijfer mag geven van 1 (helemaal geen stress) tot 10 (extreem veel stress), wat voor cijfer zou je dan geven? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Heb je een positieve of een negatieve instelling? -5 is zeer negatief, 0 is neutraal en 5 is zeer positief -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 Ben je stressbestendig? -5 is totaal niet stressbestendig, 0 is neutraal en 5 is zeer stressbestendig -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 Praat je over emoties? -5 als je altijd emoties opkropt, 0 is neutraal en 5 als je zeer open over emoties kan praten -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 Heb je doorzettingsvermogen? -5 als je snel opgeeft, 0 is neutraal en 5 als je over veel doorzettingsvermogen beschikt -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 Gebruik je voedingssupplementen? Zo ja, welke? Kun je ook aangeven waarom je deze supplementen gebruikt? Heb je de afgelopen twee jaar antibiotica gebruikt? Kun je ook aangeven hoe vaak en waarvoor je dit gebruikt hebt? Alleen voor vrouwen: Ben je wel eens zwanger geweest? Zo ja, hoe vaak? Alleen voor vrouwen: Gebruik je anticonceptiemiddelen? Zo ja, welke? Alleen voor vrouwen: Hoe is je menstruatie? Kies één antwoord. Ik menstrueer niet Ik menstrueer minder als drie keer per jaar Ik menstrueer tussen de drie tot negen keer per jaar Ik menstrueer tussen de negen tot vijftien keer per jaar Ik menstrueer iedere 28 dagen Alleen voor vrouwen: Hoe zijn je lichamelijke klachten rond de menstruatie? Selecteer één of meer antwoorden. Weinig bloedverlies Veel bloedverlies Rugpijn Buikpijn Hoofdpijn Stemmingswisselingen Energieverlies Heb je last van? Selecteer één of meer antwoorden. Droog en dun haar Veel haaruitval Droge huid Dunne huid Een warme en vochtige huid Breekbare nagels Spierkrampen en/of gewrichtspijn Kouwelijkheid (handen, voeten, neus) Gezwollen enkels, voeten en/of handen Gezwollen schildklier (deze zit in de hals) Ogen bol tot uitpuilend Trillende handen Hoog cholesterol Hartkloppingen en/of hoge hartslag Hoge bloeddruk Lage bloeddruk Lage bloedsuiker Nooit ziek Spiermassaverlies Gejaagdheid Moeilijk opstaan Slaapproblemen Slecht geheugen Gevoelig voor licht, geur en geluid Hoge ontstekingsgevoeligheid Gewichtstoename bij het eten van koolhydraten Voornamelijk vet op de lovehandles Voornamelijk vet op de buik Voornamelijk vet op de benen, billen en/of kuiten Vermoeidheid na de maaltijd (voornamelijk bij het eten van koolhydraten) Zenuwproblemen (verminderd gevoel in bijvoorbeeld de voeten) Oogcomplicaties Droge mond en veel dorst Veel en vaak urineren Slechte wondheling Hart- en vaatproblemen Bij vrouwen: hevige menstruaties Bij vrouwen: gespannen en pijnlijke borsten Bij vrouwen: opvliegers Bij vrouwen: mannelijke lichaamsbeharing Bij mannen: vrouwelijke borstvorming Cellulite (putjes in de huid) Weinig lichaamsbeharing Vocht vasthouden in het lichaam Weinig spiermassa Laag libido Mannelijke kaalheid (bij mannen en vrouwen) Wil je een toelichting geven op bovenstaande vragenlijst? 5 out of 6 Ik vind mijn acne... Selecteer één of meer antwoorden. Ik heb er geen last van Niet leuk, maar prima mee te leven Heel vervelend Vreselijk Walgelijk Ik doe dit programma, omdat iemand anders dit wil (ouders, verzorgers, partner etc) Hoe ben je bij dit programma terecht gekomen? Wat zijn je verwachtingen van dit programma? 6 out of 6 Heb je alles ingevuld? Klik dan op VERZENDEN om de vragenlijst definitief te versturen. Time is Up! Time's up
