Spring naar content
Huidfit
Welkom bij Huidfit
Huidfit
 0

Bekijk winkelmandAfrekenen

  • Geen producten in de winkelmand

Subtotaal: €0.00

Bekijk winkelmandAfrekenen

Zoeken:
  • Home
  • Over huidfit
  • Aanbod
  • Visolie, collageen en vitamines
  • Blog
  • Contact
  • Webshop
  • Inloggen programma
  • Home
  • Over huidfit
  • Aanbod
  • Visolie, collageen en vitamines
  • Blog
  • Contact
  • Webshop
  • Inloggen programma

Intakeformulier eigen patienten

Je bent hier:
  1. Home
  2. Quiz
  3. Intakeformulier eigen patienten
Wat is je naam?

Wat is je geslacht?

Wat is je leeftijd?

Vul je leeftijd in jaren in.

Wat is je lichaamslengte?

Vul je lengte in centimeters in.

Wat is je gewicht?

Vul je gewicht in kilo's in.

Heb je kinderen?

Kies één antwoord.

1 out of 6
Wat doe je in het dagelijkse leven?

Doe je aan lichaamsbeweging en/of beoefen je een sport?

Kan je aangeven welke lichaamsbeweging/sport je doet, hoe vaak en met welke intensiteit?

Rook, drink en/of gebruik je drugs?

Selecteer één antwoord in elke rij.

 

Nooit Af en toe Vaak
Roken
Drinken
Drugs
Heb je naast acne nog last van andere lichamelijke aandoeningen? Zo ja, welke?

Heb je de vorige vraag met ja beantwoord, kun je dan aangeven of je voor deze aandoening in behandeling bent of medicatie gebruikt?

Ben je ergens allergisch voor? Zo ja, waarvoor?

Gebruik je medicatie? Zo ja, welke en waarvoor?

De anticonceptiepil bij vrouwen valt hier ook onder.

2 out of 6
Wanneer is je acne ontstaan?

Hoe oud was je toen de eerste acneklachten ontstonden? Op welke moment in je leven (pubertijd/zwangerschap/overgang etc)?

Hoe zag je acne er toen uit?

Had je mee-eters of juist ontstekingen?

Wat heb je er toen aan gedaan?

Denk aan bezoek bij een schoonheidsspecialist of arts? Zelf producten gebruikt? Ben je bij een schoonheidsspecialist of arts geweest dan gaan we daar zo meteen nog verder op in.

Waar bevindt zich de acne?

Meerdere antwoorden zijn mogelijk.

Als je meerdere antwoorden hebt aangevinkt, kan je dan aangeven van welke plek je het meest storend vindt?

Hoe ziet je acne er nu uit?

Selecteer één antwoord in elke rij.

Geen last Soms last Altijd last Extreem veel last
Kleine puistjes/witte puntjes
Grote puisten/ontstekingen
Zwarte mee-eters
Harde witte bultjes
Roodheid
Ik vind mijn huid...

Selecteer één of meer antwoorden.

Wat is voor jou van toepassing?

Selecteer één antwoord in elke rij.

Nooit Soms Vaak Altijd
Ik heb snel last van rode vlekken
Als ik aan mijn mee-eters of puistjes knijp wordt het vaak erger
Het helpt om aan mijn mee-eters of puistjes te knijpen
Heb je last van littekens die ontstaan zijn door acne?

Zo ja, zou je er wat aan willen laten doen?

3 out of 6
Knijp je wel eens aan je puistjes of mee-eters?

Selecteer één antwoord.

Welke producten gebruik je en hoe vaak?

Denk aan reinigingsmiddelen, exfolianten, crèmes, gels of andere producten.

Ben je wel eens bij de schoonheidsspecialist geweest?

Zo ja, wat was zijn of haar advies? Ben je tevreden met het resultaat?

Ben je wel eens bij een huidtherapeut geweest?

Zo ja, wat was zijn of haar advies? Ben je tevreden met het resultaat?

Ben je wel eens bij de huisarts geweest?

Zo ja, wat was zijn of haar advies? Ben je tevreden met het resultaat?

Ben je wel eens bij de dermatoloog geweest?

Zo ja, wat was zijn of haar advies? Ben je tevreden met het resultaat?

Ben je wel eens bij een andere arts of therapeut geweest?

Denk aan gynaecoloog, orthomoleculair therapeut, dietist, bioresonantietherapie etc.

Heb je wel eens medicatie gekregen tegen acne? Zo ja, welke?

Denk bijvoorbeeld aan antibiotica of zalven/lotions.

4 out of 6
Heb je wel eens gemerkt dat je meer puistjes of mee-eters kreeg?

Selecteer één antwoord in elke rij.

Nooit Soms Vaak Altijd
Rond menstruatie (bij vrouwen)
Rond eisprong (bij vrouwen)
Na het eten van bepaalde voedingsmiddelen
Na stress
Kruis aan wat voor jou van toepassing is.

Selecteer één antwoord in elke rij.

Nooit Soms Vaak Altijd
Ik heb last van buikpijn
Ik heb last van een opgeblazen gevoel
Ik heb last van hoofdpijn
Heb je wel eens gemerkt dat je na het consumeren van bepaalde voedingsmiddelen buikpijn, een opgeblazen gevoel of een veranderde stoelgang had?

Zo ja, welke voedingsmiddelen had je toen genomen?

Kruis aan wat voor jou van toepassing is.

Ik eet/drink....

Nooit Soms Vaak Iedere dag
Zuivel (melk/kaas/yoghurt etc.)
Suikers
Vlees
Vis
Brood
Hoe ziet je ontlasting eruit?

Een combinatie van verschillende typen kan ook.

Hoe ziet je mondgezondheid eruit?

Selecteer één of meer antwoorden in elke rij.

Nooit Soms Vaak Altijd
Gaatjes in de tanden
Vieze smaak in de mond
Vieze mondgeur
Ontstekingen van het tandvlees
Witte uitslag op de tong
Voel je je fit en vitaal?

Selecteer één antwoord.

Als je je stressniveau van de laatste drie maanden een cijfer mag geven van 1 (helemaal geen stress) tot 10 (extreem veel stress), wat voor cijfer zou je dan geven?

Heb je een positieve of een negatieve instelling?

-5 is zeer negatief, 0 is neutraal en 5 is zeer positief

Ben je stressbestendig?

-5 is totaal niet stressbestendig, 0 is neutraal en 5 is zeer stressbestendig

Praat je over emoties?

-5 als je altijd emoties opkropt, 0 is neutraal en 5 als je zeer open over emoties kan praten

Heb je doorzettingsvermogen?

-5 als je snel opgeeft, 0 is neutraal en 5 als je over veel doorzettingsvermogen beschikt

Gebruik je voedingssupplementen? Zo ja, welke?

Kun je ook aangeven waarom je deze supplementen gebruikt?

Heb je de afgelopen twee jaar antibiotica gebruikt?

Kun je ook aangeven hoe vaak en waarvoor je dit gebruikt hebt?

Alleen voor vrouwen: Ben je wel eens zwanger geweest? Zo ja, hoe vaak?

Alleen voor vrouwen: Gebruik je anticonceptiemiddelen? Zo ja, welke?

Alleen voor vrouwen: Hoe is je menstruatie?

Kies één antwoord.

Alleen voor vrouwen: Hoe zijn je lichamelijke klachten rond de menstruatie?

Selecteer één of meer antwoorden.

Heb je last van?

Selecteer één of meer antwoorden.

Wil je een toelichting geven op bovenstaande vragenlijst?

5 out of 6
Ik vind mijn acne...

Selecteer één of meer antwoorden.

Hoe ben je bij dit programma terecht gekomen?

Wat zijn je verwachtingen van dit programma?

6 out of 6

Heb je alles ingevuld? Klik dan op VERZENDEN om de vragenlijst definitief te versturen.

clock.png

Time is Up!

clock.png

Time's up

Instagram Facebook
  • Veel gestelde vragen
  • Verzending en retournering
  • Privacy verklaring
  • Contact
Menu
  • Veel gestelde vragen
  • Verzending en retournering
  • Privacy verklaring
  • Contact

© Copyright 2021 Huidfit. All rights reserved.

info@huidfit.nl

Terug naar boven